Modulo di adesione alle attività per i soggetti minorenni

Modulo di adesione alle attività di Spazio del Sé per i soggetti minorenni

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Dati del minore

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Data di nascita *//

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(codice avviamento postale)

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(Codice AVS per i residenti in Svizzera)

Dati del genitore

(o di chi ne fa le veci)

Nome del genitore (o tutore) *

Nome

Cognome

Data di nascita *//

Luogo di nascita *

Residente in *

Comune di *

CAP *

(codice avviamento postale)

Nazione *

Codice fiscale (copia) *

(Codice AVS per i residenti in Svizzera)

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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO (UE) N. 2016/679

PREMESSO CHE: Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento (UE) n. 2016/679, anche denominato General Data Protection Regulation (di seguito il "GDPR"), Spazio del Sé La informa che i Suoi dati personali (di seguito i "Dati"), saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dal GDPR e di ogni normativa applicabile in riferimento al trattamento dei dati personali in conformità all'informativa che segue. 1) Titolare del trattamento e Responsabile della protezione dei Dati: A seguito della consultazione di questo sito possono essere trattati dati relativi a persone identificate o identificabili. Il Titolare del trattamento è: Martino Coppola – CF: CPPMTN85R16L319U – P.IVA: 03427520139 – Via Mar Tirreno 5, Pomezia (RM), CAP 00071, di seguito denominato il "Titolare". Il Responsabile della protezione dei Dati è contattabile all'e-mail info@spaziodelse.com per informazioni sul trattamento dei Dati. 2) Categorie di Dati: I Dati trattati dal Titolare includono: (i) dati anagrafici (nome, cognome, documento di identità, codice fiscale, età, sesso), indirizzo di residenza o domicilio e recapiti (telefono, indirizzo email); (ii) dati bancari e/o di pagamento. 3) Finalità, base giuridica del trattamento e Legittimo interesse: I Dati saranno trattati per l'adempimento di finalità amministrative legate alle attività di Spazio del Sé e ad obblighi di legge, ai sensi dell'art. 6, comma 1, lettera b) e c) del GDPR, nonché il perseguimento del legittimo interesse del Titolare, all'art. 6, comma 1, lettera f del GDPR, in riferimento a: a) espletamento di tutte le fasi connesse alle attività di Spazio del Sé e appelli specifici promossi dal Titolare, ivi comprese attività strumentali (es.: comunicazioni sui versamenti, pagamenti, ecc…). b) rispetto di procedure amministrative interne e adempimento di obblighi di legge o regolamenti vigenti in Italia. c) l'invio di comunicazioni di natura commerciale e promozionale relative a progetti, attività e iniziative, nonché sondaggi e ricerche riservati ai clienti e ad altri soggetti che hanno in precedenza manifestato interesse alle azioni del Titolare. In ogni caso, il trattamento dei Suoi Dati effettuato sulla base del proprio legittimo interesse del Titolare avviene, oltre che nel rispetto di quanto previsto all'art. 6, comma 1, lettera f del GDPR, anche in conformità a quanto disposto al considerando n. 47 e all'Opinion n. 6/2014 Article 29 Data Protection Working Party, par. III.3.1. 4) Modalità del trattamento: I Suoi Dati sono raccolti e registrati in modo lecito e secondo correttezza per le finalità sopra indicate e sono trattati anche con l'ausilio di strumenti elettronici e automatizzati, anche mediante l'inserimento e l'organizzazione in banche dati, in conformità a quanto disposto dal GDPR in materia di misure di sicurezza, e, comunque, in modo tale da garantire la sicurezza e la riservatezza dei Dati stessi. 5) Destinatari o categorie di destinatari: I Dati potranno essere resi accessibili, portati a conoscenza di o comunicati ai seguenti soggetti, i quali saranno nominati dal Titolare, a seconda dei casi, quali responsabili – la cui lista è disponibile presso la sede del Titolare o presso l’indirizzo http://www.spaziodelse.com/chi-siamo/ e sono: Dipendenti e/o collaboratori a qualsivoglia titolo del Titolare. Oppure soggetti pubblici o privati, persone fisiche o giuridiche, di cui il Titolare si avvalga per lo svolgimento delle attività strumentali al raggiungimento della finalità di cui sopra o a cui il Titolare sia tenuto a comunicare i Dati in forza di obblighi legali o contrattuali. In ogni caso, i Dati non saranno diffusi a terzi. 6) Trasferimento dei Dati all'estero: I Dati non potranno essere trasferiti verso Paesi terzi (extra-UE). 7) Periodo di conservazione: I Dati saranno conservati per un periodo di tempo non superiore a 10 (dieci) anni per finalità amministrative e, comunque, per il tempo strettamente necessario al perseguimento dell'interesse legittimo del Titolare. 8) Diritti di accesso, cancellazione, limitazione e portabilità: Il Titolare La informa che Le sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. da 15 a 20 del GDPR. A titolo esemplificativo, inviando specifica richiesta all'indirizzo email info@spaziodelse.com, Lei potrà: a) ottenere la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che La riguardano. b) qualora un trattamento sia in corso, ottenere l'accesso ai dati e alle informazioni relative al trattamento, nonché richiedere una copia dei dati stessi. c) ottenere la rettifica dei dati inesatti e l'integrazione dei dati personali incompleti. d) ottenere, qualora sussista una delle condizioni previste dall'art. 17 del GDPR, la cancellazione dei Dati che La riguardano. e) ottenere, nei casi previsti dall'art. 18 del GDPR, la limitazione del trattamento dei Dati che La riguardano. f) ricevere i Dati che La riguardano in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico e richiedere la loro trasmissione ad un altro titolare, se tecnicamente fattibile. 9) Diritto di opposizione: Ai sensi dell'art. 21 del GDPR, Lei godrà altresì del diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei propri Dati effettuato per il perseguimento del legittimo interesse del Titolare scrivendo all'indirizzo email info@spaziodelse.com. In caso di opposizione, i Dati non saranno più oggetto di trattamento, sempre che non sussistano motivi legittimi per procedere al trattamento che prevalgono sugli interessi, sui diritti e sulle libertà degli interessati, oppure per l'accertamento, l'esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria. 10) Diritto di proporre reclamo al Garante: Il Titolare La informa altresì che potrà proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali nel caso in cui ritenga che siano stati violati i diritti di cui è titolare ai sensi del GDPR o di qualsiasi altra normativa applicabile, secondo le modalità indicate sul sito internet del Garante per la Protezione dei Dati Personali accessibile all'indirizzo: www.garanteprivacy.it. ACCONSENTO: Al trattamento dei propri dati personali nel rispetto dei principi di protezione della privacy, stabiliti ai sensi dell'art. 13 del Regolamento (UE) n. 2016/679 e di quanto citato nell’informativa qui sopra esposta.

Acconsenti al trattamento dei dati personali del soggetto minore i cui dati sono riportati in questo modulo? *

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INFORMATIVA E LIBERATORIA PER ESCLUSIONE DA RESPONSABILITÀ

I corsi, i servizi e i trattamenti offerti da MARTINO COPPOLA – CPPMTN85R16L319U – Nato a TRADATE (VA) il 16/10/1985, e da chiunque operi per l’organizzazione denominata SPAZIO DEL SÉ, P.IVA 03427520139, sono regolamentati dalla LEGGE 4/2013 "Disposizioni in materia di professioni non organizzate". Tali pratiche non hanno alcuna valenza scientifica e gli operatori e le operatrici che le svolgono non sono né medici, né psichiatri, né psicologi o psicoterapeuti, non possono quindi fornire diagnosi, prescrivere o somministrare farmaci, né formulare terapie. Le persone che decidono di usufruire di questi servizi lo fanno in piena coscienza, libertà e responsabilità. In nessun caso le suddette pratiche possono essere considerate una terapia, né tantomeno è consigliato sospendere o ridurre le terapie mediche in corso. Le suddette pratiche non costituiscono formalmente una cura fisica, pertanto non è garantito alcun risultato specifico. Consultare sempre un medico abilitato per prendersi cura del proprio stato fisico e/o psichico. Ogni individuo è responsabile per sé stesso e per le proprie cure mediche, psicologiche o psichiatriche. Colui che prende visione di tali informazioni e le sottoscrive rinuncia ad ogni tipo di azione legale nei confronti di SPAZIO DEL SÉ nella persona del titolare MARTINO COPPOLA, o di qualsiasi operatore di Spazio del Sé, la cui lista è consultabile presso la sede di Spazio del Sé in Via Mar Tirreno 5, Pomezia (RM), CAP 00071, oppure all'indirizzo www.spaziodelse.com/chi-siamo, e libera tutti i soggetti indicati in questo documento da ogni responsabilità.

Acconsenti alla liberatoria per esclusione da responsabilità qui sopra descritta? *

Acconsento

ACCORDO DI RISERVATEZZA

È fatto obbligo a tutti i clienti di Spazio del Sé di trattare con riservatezza i dati e le informazioni trasmesse da Spazio del Sé e/o da qualsiasi insegnante di Spazio del Sé o delle quali si venisse in possesso durante lo svolgimento di un’attività di Spazio del Sé, di non divulgarle e di non utilizzarle per scopi diversi da quelli convenuti e funzionali all’espletamento delle suddette attività descritte sul sito internet www.spaziodelse.com. Tale accordo ha valore come Accordo di Riservatezza e obbliga entrambi i soggetti a non divulgare informazioni e nozioni acquisite reciprocamente durante lo svolgimento delle attività istituzionali od organizzative di Spazio del Sé. Il Titolare del Trattamento, Martino Coppola, tutti i suoi collaboratori indicati all’indirizzo https://www.spaziodelse.com/chi-siamo/ e tutti i clienti di Spazio del Sé hanno sottoscritto il presente Accordo di Riservatezza e pertanto sono obbligati a non divulgare le informazioni sopra descritte, ivi compresi, manuali, dispense, audio, video o qualsiasi altro supporto multimediale. Il Genitore o il Tutore, i cui dati sono riportati nel presente modulo, si impegna a rispettare e a far rispettare tale accordo al minore sotto la sua tutela e si fa dunque carico in solido di qualsiasi violazione al suddetto accordo.

Accetti l'Accordo di Riservatezza riportato qui sopra? *

Accetto

ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ E RINUNCIA A RIVALSE LEGALI

DICHIARA Di assumersi, come in effetti si assume, ogni e qualsiasi responsabilità, civile e penale, e di risarcimento per eventuali danni a cose, persone e strutture da sé stesso/a e/o dal minore sotto la sua tutela, direttamente cagionati o riconducibili ad azioni e comportamenti del medesimo tenuti durante lo svolgimento delle attività di Spazio del Sé, Partita IVA 03427520139, con sede in Via Mar Tirreno 5, Pomezia (RM), CAP 00071, nei tempi e nelle strutture messe a disposizione dal Sig. Martino Coppola, Codice Fiscale CPPMTN85R16L319U, dalla Sig.ra Marlène Montserrat Asaro, Codice Fiscale SRAMLN73R45Z344T, così come si assume ogni eventuale rischio per la sua persona e del minore sotto la sua tutela, inerente e conseguente all’uso improprio delle pratiche e delle informazioni acquisite durante le attività proposte dai soggetti sopra citati. ESONERA Fin d’ora a tutti gli effetti di ragione di legge i Sig.ri: Martino Coppola, nato a Tradate (VA) il 16/10/1985, residente a Pomezia (RM) in Via Mar Tirreno 5, CAP 00071, Codice Fiscale CPPMTN85R16L319U e Marlène Montserrat Asaro, nata a Freetown (Sierra Leone, Africa) il 05/10/1973, residente a Pomezia (RM) in Via Mar Tirreno 5, CAP 00071, Codice Fiscale SRAMLN73R45Z344T; Da ogni e qualsivoglia responsabilità, rinunciando sin d’ora ad avanzare contro di essi a qualsiasi titolo richieste di risarcimento danno o indennizzo. Letto, confermato e sottoscritto.

Accetti di assumerti la piena responsabilità per quanto riportato nel testo qui sopra e accetta quanto ivi riportato? *

Accetto

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