Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Liberatoria per la registrazione audio, foto e video ai fini di una riproduzione privata* campo obbligatorioIl/la sottoscritto/a *NomeCognomeNato/a il *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920A *Codice Fiscale *(Se sei residente in Svizzera, inserisci il tuo codice AVS)Residente aEmail *AutorizzoLa registrazione e la riproduzione della mia immagine e della mia voce tramite riprese foto, audio o video da parte di Spazio del Sé di Martino Coppola – CF: CPPMTN85R16L319U – P.IVA: 03427520139 – Via dei Girasoli 7, Fabro (TR), CAP 05015, per uso istituzionale e/o di archivio. Ne vieta altresì la pubblicazione e/o l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.Confermi di prestare la tua autorizzazione per quanto sopra dichiarato? *ConfermoInvia l'autorizzazione