Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Liberatoria per la pubblicazione di immagini (Foto o Video) per i soggetti minorenni* campo obbligatorioDati del soggetto minorenneNome *NomeCognomeCodice Fiscale *(Se sei residente in Svizzera, inserisci il codice AVS)Data di Nascita *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Luogo di nascita *Indirizzo di residenzaDati del Genitore (o di chi ne fa le veci)Nome del genitore o tutore *NomeCognomeCodice Fiscale del genitore *(Se sei residente in Svizzera, inserisci il codice AVS)Data di Nascita (copia) *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Luogo di nascita (copia) *Residente in *Comune di *CAP *Codice di Avviamento PostaleTelefono / Cellulare *Email *Autorizzi alla pubblicazione delle immagini del soggetto minorenne sotto la tua tutela? *AutorizzoLIBERATORIA PER L'USO DELLE IMMAGINI Autorizzo la pubblicazione delle immagini del soggetto minorenne sotto la mia tutela i cui dati sono indicati nel presente documento riprese da Spazio del Sé di Martino Coppola – CF: CPPMTN85R16L319U – P.IVA: 03427520139 – Via dei Girasoli 7, Fabro (TR), CAP 05015, per uso istituzionale (attività didattiche e d’istruzione quali corsi, pubblicazioni cartacee, siti Internet istituzionali, pagina Facebook ufficiale, ecc.). Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.Invia l'autorizzazione